医疗文书书写
护理文书书写的规范要求是什么.
1、客观、真实、准确、及时、完整
2、使用蓝黑或碳素墨水书写
3、使用中文和医学术语
4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确,不得刮、粘、涂。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
处方的书写
我要一天点滴一次
葡萄糖250ML
磷霉素钠8。0g
这样的处方怎么书写。谢谢~
处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书,处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。
医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范,药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。
1。开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔。处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)
2。处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量)
3。药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商品名。
4。固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。
5。复方制剂可不写含量或浓度。
6。如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出。
7。如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为＂各…。＂。
8。几种药物合用可用符号＂/＂表示。
9。医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错。否则药品调配人员有权拒绝调配。
处方书写格式分类
1。普通处方
必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量。
例:1。阿莫西林胶囊
0。25*12片*2盒(或
阿莫西林胶囊
0。25*12片*24片)
S。0。5
一天三次(或
,一天三次)
2。氯氟舒松软膏
10g*1支S。
外用,一天两次
3。10%氯化钾溶液
100ml
病历书写有什么要求
病历书写有什么要求1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
医师实践技能考试中,中医、中西医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发
医学文献综述的书写格式
字体为小五号或六号字体。
下面是几中常用参考格式:你可以参考一下。
1。专著:
[序号]作者。书名[M]。版本(第1版不著录)。出版地:出版者,出版年。起止页码。
2。期刊:
[序号]作者。题名[J]。刊名,年,卷(期):起止页码。
3。会议论文集(或汇编):
[序号]作者。题名[A]。编者。论文集名[C]。出版地:出版者,出版年。起止页码。
4。学位论文:
[序号]作者。
题名[D]。
学位授予地址:学位授予单位,年份。
5。专利:
[序号]专利申请者。
专利题名[P]。专利国别(或地区):专利号,
出版日期。
6。科技报告:
[序号]著者。
报告题名[R]。编号,出版地:出版者,出版年。起止页码。
7。标准:
标准编号,标准名称[S]。颁布日期。
8。报纸文章
题名[N]。
报纸名,年-月-日(版次)。
9。电子文献:
主要责任者。电子文献题名[电子文献及载体类型标识]。电子文献的出处或可获得地址,发表或更新日期/引用日期(任选)。
10。各种未定义类型的文献:
[序号]主要责任者。文献题名[Z]。
出版地:出版者,出版年。
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医生写字
为啥医生写的那些字看起来都很奇葩啊
没几个字能认出来
目测是一种字体
话说医生都爱写这种字体么
这种字体有什么好呢/?高端大气上档次?写些大伙儿都认识的字不好么?非得突出些什么
知识渊博以至写的字都不一样么?
首先你后面几个反问就带有明显的成见色彩,不过还是说说我的体会吧。
我就是一名医生。以前我上学时也很奇怪医生们为什么不能写好字,并发誓以后自己要认真写,但是自从工作后我的字也慢慢变得潦草起来,分析原因我觉得有几点:
1、门诊上,医生大多把精力放在询问病史、分析病情及治疗措施上,而该交代的基本都通过言语交代了,所以门诊病历的书写在大多数医生看来无关紧要,大都是认为例行公事,随便一写了事,只解决有无问题而不在乎质量。至于以后复诊,医生大都是要重新询问病史及查体的,以前的病历只是参考。
2、现在还好,大多数医疗文书都是电脑上写,在过去,医生需要书写的东西很多,一个病人住院到出院,医疗文书字数几千甚至几万,写得多了难免潦草。
3、如第二条,在住院患者的病历里,大多数医生的字还是很认真的,因为这记载着整个医疗过程,关键时刻是有重要作用的。
4、至于有些人说的写的潦草是因为怕被人认出来,这简直是胡扯!
最后你后面几个反问我觉得刚好相反啊,只有字写得漂亮才能凸显高端、渊博啊。
新病历书写基本规范的作品目录
病历书写的原则及基本要求
新规范的改动
常用医疗文书
住院病案首页书写规范及要求
人院病历书写格式及要求
人院记录书写规范及要求
病程记录书写规范及要求
手术同意书
麻醉同意书
输血治疗知情同意书
特殊检查、特殊治疗同意书
病危(重)通知书
辅助检查报告单
常用医疗文书的范例
门(急)诊病历书写要求及示例
病历首页(手册封面)的内容、式样及初(复)诊病历书写要求
初(复)诊书写内容及示例
急诊病历书写要求与示例
急诊留观记录书写要求与示例
各科室入院记录书写的专科特点及示例_
消化内科病历书写要求及示例
内分泌科病历书写要求及示例
呼吸内科病历书写要求及示例
神经内科病历书写要求及示例
肾脏病科病历书写要求及示例
风湿性疾病科病历书写要求及示例
心内科病历书写要求及示例
血液科病历书写要求及示例
精神科病历书写要求及示例
传染科病历书写要求及示例
结核科病历书写要求及示例
肿瘤科病历书写要求及示例
老年病科病历书写要求及示例
皮肤科病历书写要求及示例
儿科病历书写要求及示例
普通外科病历书写要求及示例
胸外科病历书写要求及示例
泌尿外科病历书写要求及示例
骨科病历书写要求及示例
神经外科病历书写要求及示例
第二十一节
心血管外科病历书写要求及示例
第二十二节
肝胆外科病历书写要求及示例
第二十三节
烧伤外科病历书写要求及示例
第二十四节
肛肠外科病历书写要求及示例
第二十五节
肾移植科病历书写要求及示例
第二十六节
微创外科病历书写要求及示例
第二十七节
整形外科病历书写要求及示例
第二十八节
美容外科病历书写要求及示例
第二十九节
妇科病历书写要求及示例
产科病历书写要求及示例^
第三十一节
眼科病历书写要求及示例
第三十二节
耳鼻喉科病历书写要求及示例
第三十三节
口腔颌面外科病历书写要求及示例
第三十四节
高压氧病历书写要求及示例
怎样当好住院医师?
刚毕业,望前辈赐教
如何当好一名医生
如何当好一名医生,如何当一名好医生?我们年轻的医生们在穿上白大褂,成为医生时都要认真想一想这两个问题。今天我作为一个从医三十几年的老医生,想和大家交流一下。
一、基本要求
要当好一名医生,就应该从基础做起,从我们年轻医生基础培养做起。我认为当好一名医生必须做到以下几点基本要求:
首先,仪表态度。
医生就要有医生的样子。在穿着上,衣服要端庄大方,首先给病人一种信任感。上班时不能穿拖鞋,不能戴项链、戒指等首饰。如果病人看到一个医生衣冠不整、头发蓬乱,从心理上就会产生不信任感,认为这样的医生是否在医术上也是吊儿郎当、不够严谨呢!在态度上,讲话语气要和蔼,态度要亲切。病人是弱者,他们带着病痛来求医,这时候心理上是很脆弱的,如果医生态度不好,甚至态度恶劣的话,无疑是给病人又造成了新的伤害。相反,如果碰到的医生态度和蔼可亲,能急病人所急,多从病人的角度看问题,那么病人就会对你产生信任感和依赖感,在接下来的医疗工作中也能很顺利地跟病人沟通,还可以避免很多因沟通不好产生的医患纠纷。所以,我院倡导的“多听病人说几句,多给病人讲几句”,就是这种理念的体现。
第二,医德医风。
大家都知道没有良好的医德医风是不能成为一个好医生的。目前社会的市场经济存在同行业的竞争,同时给我们医务工作者也带来了很多的诱惑,比如药品、设备等,当然这是一个全国性的问题,与整个医疗制度存在的问题有关,目前也不可能完全解决的了,所以就需要靠大家的良心、道德来约束,自觉抵制这种不良风气。我们年轻的医生们,从涉足到医疗行业一开始就自觉抵制这种不良风气,我相信我们整个行业的风气就会改观,医德医风才能得到提升,社会对我们医疗界的评价才会提高。要做好表率很难,但只要大家一起做,从我做起,你的起点已经很高了!
第三,把握好基本的作息时间。
不用多说,按时上下班是每个医生最起码的要求。医生这个行业与其他行业有所不同,上下班的界限不是那么清楚,拖班、加班是经常有的事。作为救死扶伤的医护人员要树立无私奉献的精神,过多地抱怨拖班、加班,只能影响自己心情。其实当天的事情当天完成,抓紧时间,不要把工作积累起来,这样就能减少拖班,光抱怨是不解决任何问题的。同样,我院实行的低年资住院医师12小时留院制是一种很好的制度,只是牺牲了一些玩的时间,来巩固、学习更多的东西,大家应该根据医院的规定严格执行。
精神科病历书写应注意的问题?
精神科病历除按照病历规范书写外,还有要求???、求助
主要写表现和情绪,心理状态,以及每天和饮食和睡眠,生活的自理情况和与周围环境接触的主动性,关键是你看到的表现,真实准确的记录。
病历是最重的医疗文书,也是临床医师必须掌握的一项基本功。根据2002年4月11日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》,患者可以复印部分病历资料。这意味着病历的透明度在增加,作用范围在扩大。因此,在精神科专科医师培训中要重视并加强对病历书写的质量要求。对于如何书写一份合格的甚至高质量的精神科病历,我个人有以下体会:
整体构思编排
下笔勿轻率
病历不仅是患者病情的记录,更是重要的法律凭证,因此在书写病历时一定要真实﹑完整、准确、及时。同时,还要注意记录内容的内在联系和逻辑性,描述要有层次,记录要前后呼应,要注意和护理记录保持一致,字迹清楚,且勿涂改,最好一次完成。如果必须要修改,可在要修改的地方双划线,然后再修改,尽量不要事后完善补记,否则会给人伪造病历之嫌。所以,书写时要先在心中构思编排,勿轻率下笔。
认真采集病史
履行告知义务
医师在向患者家属了解病史时,一定要让家属明白病史对患者治疗的重要性,正确引导家属提供客观、有效、全面的病史,以利于医师做出准确的诊断。同时,医师要做好相应的告知工作,尤其注意药物的一些副作用。如猝死、血象影响、体重增加、血脂及血糖代谢影响、内分泌紊乱、性功能障碍等要提前告知
详细描述记录
提供判定依据
现病史中要注意描述患者病前两周有无发热、头痛、呕吐、腹泻、抽搐等躯体症状史,还要注意阴性资料的描述,以利于疾病的鉴别诊断;注意对患者社会功能的描述以利于诊断中做病患严重程度的判定;注意对患者的冲动、伤人、毁物、自伤、自杀等危险行为的详细描述,以利于住院后及时干预和防范;注意每次复发原因及诱因的描记,以利于复发的预防。精神检查中还要注意症状持续时间的描记,以利于诊断时病程标准的认定;加强情感活动和意志行为活动的描述,尤其注意知情意三者关系的描述,以利于危险行为的风险评估。
多用患者原话
反馈完整信息
在书写病历时对患者的症状尽量使用描述性言语,多采用患者原话,少用概括性语言,这样就可以很直观地看到患者症状的变化,做出疗效评定。在病程记录中不仅要注意对患者现况的描述,还要注意对患者病情演变的描述,注意药物治疗的剂量、药效持续时间、副作用及患者服药依从性的描述,以便直
医师执业经历如何写
医师执业经历如何写
医师执业经历描述的写法:取得资格证的年份;注册资格证的年份;资格证的注册变更情况;在执业期间接受了哪些培训考核;在执业期间取得的成绩(获得的表彰、奖励,取得的研究成果等)。
医师执业经历范文:
2003年疾控中心成立后,我就被分到传染病防治科工作,先后承担了疫情信息统计、传染病平台报病、传染病网络直报、传染病和死亡病例漏报调查、报告质量调查,出血热、布病监测工作,学校传染病防治等项工作。
亲身经历了传染病实行直报的三个历程,从手工填卡报告到建立了大疫情报病平台到目前的中国疾病预防控制信息系统,传染病报告的及时性、准确性大大提高。
传染病报告方式的提高也印证了我国疾病预防控制工作取得的巨大成绩。经过五年的工作磨练,我已经可以独立或者和其他科室人员配合的完成科室各方面工作。
在工作上,围绕中心的全盘工作思路,对照科室自己分管工作的相关标准,严以律己。独立或配合完成了自己分管的工作。
单独或配合完成传染病管理、漏报、医学|教育网搜集整理报告质量、居民回顾性调查工作;完成医院传染病监测工作;布病监测工作;出血热防治工作;学校传染病防治工作;流感样病例监测工作
扩展资料:
个人述职;个人述职报告是各级干部及其他岗位责任人在人事考评活动中,向本系统、本部门领导陈述任职情况,汇报工作实绩时,根据职务或职责考核标准进行自我总结和自我评估的书面汇报材料。
有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试;
对其本人书写的医学文书的检查;医疗文书书写是赖雁的一本书,科学出版社出版。内容包括病历书写概述,病历的种类、格式、内容及住院病历示例、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等。
患者评价和同行评议;同行评议从广义上说,是指,某一或若干领域的一些专家共同对涉及上述领域的一项知识产品进行评价的活动。
参考资料来源:百度百科-执业医师
医师执业经历的写法如下:
1、取得资格证的年份;
2、注册资格证的年份;
3、资格证的注册变更情况;
4、在执业期间接受了哪些培训考核;
5、在执业期间取得的成绩获得的表彰、奖励,取得的研究成果等。
跟写履历差不多,何时起获得资格证又接受了哪些培训考核。更多信息可关注我方网站
某一年取得资格证,然后某一年注册,以及注册变更情况。